Administration Communale Service Technique

a. m. de M. Kohl

B.P. 8

L-8501 Redange/Attert

Je soussigné(e)	( A remplir et à signer par le propriétaire)

demeurant à

N° et Rue

Code postal et localité

N° de compte bancaire

Institut bancaire

demande le remboursement de la caution de 1239,47 €

payée à la caisse communale comme droit de garantie pour la réfection d’éventuels dégâts causés à l’infrastructure routière (route-parking-trottoir) lors de la construction de mon immeuble sis à

N° et Rue

Code postal et localité

Autorisation de bâtir N°

Ce droit de garantie est remboursable après l’exécution des travaux d’aménagement extérieurs, entrée, revêtement pente de garage, remblai – déblai, murs de clôture, plantations etc. déduction faite des dégâts constatés par le service technique communal.

Date et Signature du propriétaire

Réservé à l’Administration Transmis à M. le receveur avec prière de rembourser la somme de 1239,47 € Redange/Attert, le ……………………………… Signature ………………………………………………